Приложение 3 к Порядку обследования донора: согласие на обработку персональных данных

Приложение № 3
к Порядку прохождения донорами
медицинского обследования,
утвержденному приказом Минздрава России
от 28 октября 2020 г. № 1166н

Рекомендуемый образец

Согласие донора
на обработку персональных данных, включая специальные категории персональных данных и биометрические персональные данные

Я,______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт серии ________________, номер _____________, выдан _____________.

_________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от  27.07.2006

№ 152-ФЗ "О персональных данных", предоставляю___________________________

                                                 (полное наименование

                                               медицинской организации)

(далее - Оператор) расположенному по адресу:_____________________, свое согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество (при наличии); место и дату рождения; регистрацию по месту жительства; адрес проживания (фактический); телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный); адрес электронной почты; паспортные данные (серия, номер паспорта, кем и когда выдан); сведения о трудовой деятельности (место работы или учебное заведение, должность).

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в единую базу данных по осуществлению мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов на основании: Федерального закона от 20.07.2012 № 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".

Подпись субъекта персональных данных____________________

Дата составления согласия_________________________