Приложение 2 к Порядку обследования донора: форма информированного согласия на обследование и донацию

Приложение № 2
к Порядку прохождения донорами
медицинского обследования,
утвержденному приказом Минздрава России
от 28 октября 2020 г. № 1166н

Рекомендуемый образец

Информированное добровольное согласие донора на медицинское обследование и донацию крови и (или) ее компонентов

Я________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

              (год рождения, адрес места жительства донора)

даю информированное добровольное согласие на проведение медицинского обследования и донацию крови и (или) ее компонентов в

_________________________________________________________________________

              (полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником___________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы медицинского обследования, порядок осуществления донации крови и (или) ее компонентов, связанный с ней риск, в том числе вероятность развития осложнений.

Я получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови и (или) ее компонентов. Если я отношусь к группе риска по распространению вирусов гепатита В, С, ВИЧ-инфекции и других болезней, я согласен (согласна) не сдавать кровь и (или) ее компоненты для других людей. Я понимаю, что моя кровь и (или) ее компоненты будет проверена на наличие маркеров ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, сифилиса.

Я информирован(а), что во время процедуры донации крови и (или) ее компонентов возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки медицинского персонала.

Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации.

___________________   ___________________________________________________

     (подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

___________________   ___________________________________________________

     (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)