Приложение 1 к Порядку обследования донора: анкета донора крови и (или) ее компонентов

Приложение № 1
к Порядку прохождения донорами
медицинского обследования,
утвержденному приказом Минздрава России
от 28 октября 2020 г. № 1166н

Рекомендуемый образец

Анкета донора крови и (или) ее компонентов

Фамилия, имя, отчество (при наличии) донора крови и (или) ее компонентов

_________________________________________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год) донора крови и (или) ее компонентов

_________________________________________________________________________

№ п/п Содержание вопроса Ответ
1. Хорошее ли у Вас сейчас самочувствие? да нет
2. Были ли у Вас когда-либо инфекционные заболевания (в том числе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), вирусные гепатиты В и С, сифилис, туберкулез, малярия)? да нет
3. Были ли у Вас когда-либо болезни сердца, высокое или низкое артериальное давление? да нет
4. Были ли у Вас когда-либо тяжелые аллергические реакции, бронхиальная астма? да нет
5. Были ли у Вас когда-либо судороги и заболевания нервной системы? да нет
6. Были ли у Вас когда-либо сахарный диабет, онкологические заболевания? да нет
7. Находились ли Вы в контакте с больными инфекционными заболеваниями? да нет
8. Были ли у Вас сексуальные связи с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией), больными вирусными гепатитами В и С, сифилисом? да нет
9. Пребывали ли Вы на территориях, на которых существует угроза возникновения и (или) распространения массовых инфекционных заболеваний или эпидемий? Если ДА, то на каких?_____________________
(укажите)
да нет
10. Употребляли ли Вы когда-либо наркотические средства, психотропные вещества? да нет
11. Проводилась ли Вам за последний год вакцинация (прививки) и хирургические вмешательства? да нет
12. Принимаете ли Вы в настоящее время или принимали в течение последних 30 календарных дней какие-либо лекарства, включая жаропонижающие? Если ДА, то какие?____________________________
(укажите)
да нет
13. Принимали ли Вы за последние 48 часов алкоголь? да нет
14. Состоите ли Вы на диспансерном учете или наблюдаетесь сейчас у врача? Если ДА, по какому поводу и в какой медицинской организации?________________________
(укажите)
да нет
15. Для женщин: беременны ли Вы в настоящее время, была ли у Вас беременность за последний год, кормите ли Вы в настоящее время ребенка грудью? да нет
16. Проводили ли Вам иглоукалывание, пирсинг, татуировку за последние 120 календарных дней? да нет

Подпись донора__________________________________________

Дата (число, месяц, год)___________________________________

Подпись медицинского работника__________________________